事前適格性確認

この臨床試験の参加資格があるかどうかを確認し、地域の治験施設へ紹介するために、以下のアンケートをご記入ください。

アンケートは、義務ではありません。

アンケートを完了しても、あなたには治験参加の義務はありません。あなたの回答は、あなたが治験の候補者となるかどうかを判断するのに役立ちます。オンライン事前適格性確認を通過すれば、あなたのご同意のもとに、地域の治験コーディネーターまたは治験担当者からご連絡いたします。担当者からの連絡手段は、電話、電子メールなどです。

1)プライバシーポリシーを確認する

ご利用中のウェブサイトは、あなたが治験に参加する可能性があるかどうかを評価するために、製薬会社または「治験依頼者」によって提供されています。治験依頼者はあなたの名前、電話番号、または電子メールアドレスにアクセスすることはできません

適格性確認を完了し連絡先情報を送信した場合、治験依頼者および治験依頼者が委託した第三者は、あなたが治験への参加を登録する目的のみに、データを使用します。

はい、私はプライバシーポリシーを読み、理解し、同意しました。また私は、治験依頼者および治験依頼者が委託した第三者が記載されているように、私の個人情報と健康情報を使用することを認めます。

いいえ、個人情報と健康情報を共有したくありません。(治験参加に関する連絡を受けることはありません。)

これは必須の質問です。回答の上、再送してください。

2) 医師から常染色体優性多発性嚢胞腎(ADPKD)と診断されたことがありますか?

はい、常染色体優性多発性嚢胞腎(ADPKD)です

はい、常染色体劣性多発性嚢胞腎(ARPKD)です

はい、後天性嚢胞腎症(ACKD)です

はい、でも、どのタイプのADPKDなのか不明です

いいえ

これは必須の質問です。回答の上、再送してください。

3) あなたの生まれた年は西暦何年ですか?

これは必須の質問です。回答の上、再送してください。

4) 現在、トルバプタン(例:サムスカ®)を服用していますか?

はい - 私はトルバプタンを服用しており、現在の治療に満足しています

はい - 私はトルバプタンを服用していますが、現在の治療に満足していません

いいえ、私はトルバプタンを服用していません

わからない

これは必須の質問です。回答の上、再送してください。

5) 推定糸球体濾過率(eGFR)を調べたことがある場合、その結果はどうでしたか?

45 mL/分/1.73 m2未満

45 mL /分/ 1.73 m2~90 mL /分/ 1.73 m2

90 mL /分/ 1.73 m2超

わからない

私は自分のeGFR値を調べていません

これは必須の質問です。回答の上、再送してください。

6) 次のうち、あなたに当てはまる項目がありますか?(当てはまるものすべてにチェックしてください。)

現在、妊娠中または今後2年以内の妊娠を計画している

現在、授乳中である

HIVと診断された

B型肝炎またはC型肝炎と診断された

現在、悪性腫瘍がある、または過去5年以内に悪性腫瘍があった

現在、重度のうつ病の治療を受けている

今後2年以内に手術を受ける予定がある

現在、別の臨床試験に参加している

上記のどれでもない

これは必須の質問です。回答の上、再送してください。

7) 地域を選ぶ

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